Узлы щитовидной железы. Лечение гипотиреоза, тиреотоксикоза и аутоиммунного тиреоидита

Строение и функции щитовидной железы

Щитовидная железа (Thyroid) - самая крупная эндокринная железа в организме человека. Если подойти к зеркалу, слегка приподнять подбородок и сделать глотательное движение, то будет заметно, как в самом низу шеи перекатывается маленький комочек. Это и есть щитовидная железа. Она расположена на шее снизу от гортани и спереди от трахеи (Рисунок 1). Железа имеет форму бабочки - две доли, соединенные перешейком. У большинства людей щитовидную железу можно прощупать через кожу (на этом основан такой метод исследования щитовидной железы, как пальпация). У людей с ожирением и развитой шейной мускулатурой щитовидная железа на ощупь не определяется.

Рисунок 1. Щитовидная железа и ее расположение.

Если посмотреть на щитовидную железу под микроскопом, то будет видно, что она состоит из крупных клеток, похожих на икринки. Называются они фолликулами и заполнены вязким коллоидом, содержащим большое количество гормонов щитовидной железы. Структуру щитовидной железы составляют 2 типа клеток, которые вырабатывают гормоны. Один тип клеток выделяет в кровь гормоны щитовидной железы (тиреоидные) - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Синтез этих гормонов осуществляется при условии достаточной продукции гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ). Второй тип клеток щитовидной железы вырабатывает и выделяет в кровь гормон кальцитонин, участвующий в регуляции уровня кальция в организме, который является основным материалом строения костей.

Основная функция щитовидной железы - поддержание метаболизма (обмена веществ) в организме на уровне нормы. Глобально – адекватная работа щитовидной железы необходима для координации абсолютно всех процессов в человеческом организме. Гормоны щитовидной железы стимулируют обмен веществ во всех клетках и регулируют работу каждого органа, обеспечивая такие жизненно важные функции в организме, как дыхание, сердцебиение, пищеварение, сон, движение, скорость реакции и мышления, а также соотношение мышечной и жировой массы. Гормоны трийодтиронин и тироксин также еще называют гормонами молодости и красоты.

Для того чтобы оценить состояние щитовидной железы, необходимо получить данные о следующих ее параметрах.

Объем железы

Определить размеры щитовидной железы с абсолютной точностью можно только по результатам ультразвукового исследования (УЗИ). Когда эндокринолог пальпирует щитовидную железу, то есть оценивает размеры руками, он может сделать только предварительное заключение, не всегда можно точно оценить размеры органа, и не все имеющиеся узлы доступны пальпации. Врач УЗИ измеряет длину, ширину и толщину каждой доли и с помощью специальной формулы вычисляет объем органа. У женщин объем щитовидной железы должен быть не более 18 мл, у мужчин – не более 25 мл. Нижней границей нормы раньше считался объем 8 мл, но сейчас все чаще уменьшению объема не придают такого важного значения, как его увеличению.

Структура железы, наличие образований

В норме структура щитовидной железы однородна, но очень часто встречаются узловые образования различных размеров или узлы щитовидной железы, лечение которых назначается врачом. Если узлы меньше 1 см в диаметре, то они называются «фокальные изменения», те, которые больше 1 см, являются «истинными» узлами. Увеличение щитовидной железы больше указанных нормативов у людей старше 18 лет называется диффузным зобом. Если объем органа в норме, но имеется один узел, то такое состояние называется узловым зобом, если узлов несколько — многоузловым зобом, а если есть и увеличение объема и узлы — смешанным или диффузно-узловым зобом. Поскольку большинство людей являются неисправимыми «оптимистами», известие о наличии у них узла вызывает в первую очередь мысли об онкологическом заболевании. А теперь немного статистики: узлы в щитовидной железе обнаруживают у 1\3 женщин старше 30 лет, а раком щитовидной железы страдают 0.004% населения. Вывод очевиден: в большинстве случаев лечение узлов в щитовидной железе является успешным, так как это доброкачественные образования. Откуда же тогда берутся узлы? Чаще всего они возникают под влиянием дефицита иода, а т.к. вся территория нашей страны относятся к иоддефицитным зонам, у нас так часто и возникают узлы и зобы.

Функция железы

При обследовании пациента с подозрением на заболевание щитовидной железы стоит помнить, что мы должны исследовать не только структуру, но и функцию органа. Часто бывает, что увеличенная щитовидная железа с множеством узлов сохраняет нормальную функцию, а структурно практически неизмененная щитовидная железа не работает. Для оценки функции необходимо исследовать содержание в крови гормонов щитовидной железы ТТГ и свободного Т4. Работа щитовидной железы регулируется гипофизом, который вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ). ТТГ стимулирует выброс в кровь гормонов щитовидной железы, в первую очередь Т4. Когда количество Т4 становится достаточным, подавляется продукция ТТГ, как только концентрация Т4 падает, продукции ТТГ растормаживается и процесс запускается снова. Самый важный показатель при оценке функции щитовидной железы — это ТТГ. Несмотря на то, что в разных лабораториях приводятся разные нормативы, у 97% здоровых людей ТТГ находится в пределах 0.4-4.0 мМЕ\мл.

Нарушение функции щитовидной железы проявляется в виде гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) и тиреотоксикоза (повышение функции щитовидной железы).

Гипотиреоз

Гипотиреозом называют снижение функции щитовидной железы и вызванный этим дефицит тиреоидных гормонов, что обусловливает развитие характерного клинического состояния. Данное заболевание часто является сопутствующим АИТ, лечение в этом случае является комплексным. Гипотиреоз встречается примерно у 19 из 1000 женщин и у 1 из 1000 мужчин. Тем не менее, несмотря на высокую распространенность, заболевание часто остается не диагностированным и лечение субклинического гипотириоза и других более сложных форм откладывается на неопределенный срок. В большинстве случаев это связано с тем, что заболевание имеет постепенное начало и стертые, неспецифические симптомы, которые характерны для многих заболеваний – например, депрессии, ожирения, хронической усталости, менопаузы и др.

Симптомы гипотиреоза

Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к тому, что все координируемые этими гормонами процессы в организме замедляются. При недостатке тиреоидных гормонов образование энергии происходит с меньшей интенсивностью, следствием этого является постоянная зябкость и понижение температуры тела. Другими характерными проявлениями гипотиреоза могут быть:

  • выраженная слабость, упадок сил, постоянное чувство усталости;
  • ожирение: при гипотиреозе начинается быстрое необъяснимое повышение массы тела, а диета и физическая активность оказываются неэффективными;
  • сухость кожи. Особенно ярко сухость и снижение тургора кожи выявляется в области локтей;
  • сухость, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей;
  • склонность к частому возникновению инфекций (вследствие отсутствия стимулирующего влияния на иммунную систему тиреоидных гормонов);
  • анемия (малокровие), вследствие чего кожа может приобретать бледный или даже землистый оттенок;
  • снижение памяти, внимания, заторможенность мыслительных процессов;
  • сонливость – даже в утренние часы, после долгого ночного сна. Часто у пациентов возникает храп из-за отека языка и гортани;
  • возникновение головных болей, а также болей в мышцах и суставах;
  • выраженные отеки. В особо тяжелых случаях гипотиреоза развивается микседема – отек всех органов и тканей;
  • онемение рук и ног (т.к. происходит сдавление нервов отечными тканями);
  • в тяжелых случаях вследствие отека тканей поражаются органы чувств: возникает нарушение зрения, снижается слух, появляется звон в ушах. Из-за отека голосовых связок голос становится ниже;
  • замедление процессов пищеварения (приводит к частым запорам).

Поражение сердечно-сосудистой системы – это одно из самых серьезных проявлений гипотиреоза. У большого процента заболевших выявлено замедление ритма сердца (до 60 ударов в минуту). Часто наблюдается повышение уровня холестерина в крови.

У мужчин при гипотиреозе наблюдается нарушение половой функции – снижение полового влечения и потребности в половых контактах.

У многих женщин, страдающих данным заболеванием, проявляются расстройства менструальной функции. Менструации могут прекратиться совсем или, наоборот, стать обильными, длительными. Большинство женщин при гипотиреозе изначально приходят к гинекологу с проблемой бесплодия. Аналогичным образом гипотиреоз влияет и на мужчин – снижение функции щитовидной железы может приводить к нарушению образования и подвижности сперматозоидов, а следовательно – к бесплодию.

Депрессия также является одним из наиболее распространенных симптомов гипотиреоза. Больные, не знающие истинного диагноза, направляются сначала не на лечение гипотиреоза, а к психологу или психиатру. Специалисты установили, что 8 - 14% людей, направленных к специалисту с диагнозом «депрессия», страдают гипотиреозом. Очень часто эти заболевания сложно отличить, особенно, когда гипотиреоз только начал развиваться, и депрессия его единственный симптом.

Причины развития гипотиреоза

Гипотиреоз может возникнуть из-за поражения щитовидной железы, а также недостатка ТТГ, нормальный уровень которого необходим для стимуляции синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой. В связи с этим различают:

  • Первичный гипотиреоз (развивается в 99% случаев) - снижение функции щитовидной железы вследствие нарушения работы непосредственно самой щитовидной железы и выработки ею тиреоидных гормонов. В «Клинике профессора Калинченко» проводится лечение субклинического гипотиреоза, а также манифестного, компенсированного и декомпенсированного.
  • Вторичный гипотиреоз – нарушение синтеза гормонов щитовидной железы вследствие недостаточного образования ТТГ гипофизом или тиреолиберина гипоталамусом.

Диагностика гипотиреоза

При наличии специфических жалоб и подозрении на патологию щитовидной железы проводится лабораторное обследование для определения направления лечения гипотиреоза. Заболевания щитовидной железы диагностируются с помощью теста на выявление уровня ТТГ. Без данного обследования правильно оценить функцию щитовидной железы невозможно. Далее проводится исследование уровня гормона тироксина (Т4). В большинстве случаев исследование уровня трийодтиронина (Т3) не требуется.

Как упоминалось ранее, ТТГ вырабатывается в гипофизе и отвечает за функционирование щитовидной железы. При повышенном уровне ТТГ наблюдается пониженная активность щитовидной железы. Работает так называемый механизм «обратной связи»: когда в организме гормонов щитовидной железы недостаточно, идет сигнал в гипофиз, и гипофиз путем увеличения выработки ТТГ «пытается» стимулировать деятельность щитовидной железы, «заставить» ее вырабатывать больше гормонов. Самая частая причина, по которой щитовидная железа не может синтезировать необходимое количество гормонов — это разрушение ее клеток аутоиммунным процессом. Иммунная система необходима, поскольку защищает наш организм от вторжения всего чужеродного. Скажем, если в организм проникают вредные бактерии, иммунная система вырабатывает так называемые антитела, которые связываются с этими вредными бактериями и разрушают их. Но иногда иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как чужеродные. И тут же включается защитная реакция — начинают вырабатываться антитела, только не против реального врага, а против клеток разных органов. Все антитела работают одинаково — они разрушают. Заболевания, связанные с разрушением иммунной системой тканей собственного организма, называются аутоиммунными. Одним из самых часто встречающихся аутоиммунных заболеваний является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). На сегодняшний день антитела, разрушающие щитовидную железу можно определить в любой лаборатории — они называются антитела к тиреоидной пероксидазе или АТ-ТПО. Незначительное их повышение не имеет клинического значения, а вот повышение в десятки раз, как правило, говорит о том, что рано или поздно большая часть клеток щитовидной железы будет разрушена и разовьется стойкое снижение ее функции — гипотиреоз. Нужно сказать, что для аутоиммунного тиреоидита (АИТ) лечения на сегодняшний день пока нет. То есть даже при самом активном процессе врач не может ни замедлить, ни остановить разрушение клеток щитовидной железы.

В некоторых случаях может понадобиться дополнительное обследование: УЗИ щитовидной железы или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – если при УЗИ обнаружены «подозрительные» образования более 1 см в диаметре. ТАБ проводится посредством забора клеток тонкой иглой из определенной части щитовидной железы. Цель исследования состоит в последующем изучении клеток под микроскопом.

Лечение гипотиреоза

Для лечения гипотиреоза применяется единственный метод - заместительная терапия тиреоидными гормонами. Больному назначаются препараты тироксина (Т4) (L-тироксин, Эутирокс). Эти препараты не имеют отличий от человеческого гормона тироксина. В некоторых случаях для лечения гипотиреоза применяется трийодтиронин, как вариант в виде комплексных препаратов. Некоторые пациенты считают, что лечение гипотиреоза можно проводит с помощью йода. Но йод — это всего лишь субстрат для производства гормонов щитовидной железы, а у нас не работает сама «фабрика», поэтому применение йода будет по определению неэффективным.

Лечение гипотиреоза посредством заместительной терапии назначается на всю жизнь, так как самостоятельно продукция гормонов щитовидной железой не может быть восстановлена.

Частота наблюдения эндокринолога при адекватно подобранной дозировке, как правило, не превышает 1 визита к врачу раз в несколько лет.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – состояние, прямо противоположное гипотиреозу: это клинический синдром, при котором наблюдается стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов. Термин «тиреотоксикоз» буквально расшифровывается как «отравление тиреоидными гормонами», что как нельзя более точно отражает суть заболевания.

Симптомы тиреотоксикоза

При тиреотоксикозе все метаболические (обменные) процессы в организме протекают с повышенной интенсивностью. Основными клиническими симптомами тиреотоксикоза являются следующие:

  • Постоянное чувство жара, «приливы»;
  • Потливость;
  • Постоянно влажная и горячая кожа;
  • Дрожь в пальцах рук (тиреотоксический тремор);
  • Дрожь в голосе, одышка, прерывистое дыхание;
  • Изменение психики – раздражительность, суетливость, плаксивость, часто – агрессивность;
  • Ломкость и выпадение волос;
  • Снижение массы тела (несмотря на постоянное чувство голода и употребление калорийной пищи);
  • Гинекомастия (встречается у 40% мужчин с тиреотоксикозом);
  • Нарушение менструального цикла;
  • Нарушение половой функции у мужчин (преждевременная эякуляция).

В большинстве случаев поражение сердца встречается при длительно существующем тиреотоксикозе и чаще всего представляет собой основную проблему. Наиболее часто встречающиеся симптомы – это перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, что связано с усиленной работой сердечной мышцы. В конечном итоге такие изменения в работе сердца могут формировать тяжелое нарушение, называемое тиреотоксической кардиомиопатией.

При повышенном уровне тиреоидных гормонов наблюдается уменьшение запасов кальция в костной ткани. Это приводит к увеличению риска возникновения остеопороза и переломов.

Одними из наиболее часто проявляющихся симптомов тиреотоксикоза являются глазные симптомы:

  • экзофтальм (выпученность глаз);
  • появление полоски белочной оболочки глаза между нижним или верхним веком и радужкой;
  • возникновение отечности вокруг глаз, набухания век и мешков под глазами;
  • трудность или невозможность сконцентрировать взгляд на предмете, часто возникает двоение в глазах.

Причины тиреотоксикоза

Основными причинами повышенной выработки гормонов щитовидной железой являются следующие состояния (заболевания):

  • Диффузный токсический зоб (ДТЗ);
  • Узловые образования щитовидной железы (многоузловой токсический зоб, токсическая аденома).

Кроме того, к развитию синдрома тиреотоксикоза может приводить повышенное потребление йода, что особенно сильно проявляется, когда уже имеются заболевания щитовидной железы. Также тиреотоксикоз может развиваться вследствие передозировки гормонов щитовидной железы. В последнее время участились случаи приема тиреоидных гормонов женщинами с целью контроля веса (при этом развивается медикаментозный тиреотоксикоз). Часто препараты щитовидной железы обнаруживаются в составе биологически активных добавок для снижения веса.

В редких случаях тиреотоксикоз развивается из-за повышенного образования ТТГ гипофизом, что приводит к постоянной избыточной стимуляции функции щитовидной железы.

Диагностика тиреотоксикоза

Для обследования организма на наличие тиреотоксикоза опять же применяется тест, основанный на определении уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). Пониженный уровень ТТГ и повышенные уровни Т4 и Т3 говорят о тиреотоксикозе – повышенной функции щитовидной железы. Кроме того, может потребоваться дополнительное обследование:

  • УЗИ щитовидной железы. При наличии диффузного токсического зоба проводится обследование с целью выявления диффузного увеличения щитовидной железы, при наличии узлового и многоузлового зоба определяется количество и размер узловых образований.
  • Сцинтиграфия (сканирование) щитовидной железы посредством радиоактивного йода или технеция. Данный метод основан на оценке захвата радиоактивного вещества щитовидной железой. Для проведения такого исследования необходимо показание специалиста об обнаружении узлов в щитовидной железе при тиреотоксикозе. Помимо этого, данный метод широко применяется для исключения автономного функционирования узловых образований щитовидной железы.
  • ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия).
  • Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится, если есть подозрение на заболевание гипофиза.

Методы лечения тиреотоксикоза

В медицинской практике есть три основных метода лечения тиреотоксикоза. Как правило, терапия начинается с назначения тиреостатических препаратов (Тирозол, Мерказолил, Пропицил). Для большинства больных эта мера является достаточной для устранения симптоматики заболевания. При учащенном сердцебиении назначают препараты из группы бета-адреноблокаторов, которые замедляют частоту сердечных сокращений. Лечение тиреостатическими препаратами продолжается не менее 2-х лет под постоянным наблюдением врача и контролем анализов крови.

При этом даже после длительного курса лечения тиреотоксикоза при отмене тиреостатических препаратов может возникнуть рецидив заболевания (частота случаев достигает 50%). В такой ситуации больным назначается оперативное лечение или радиойодтерапия.

Оперативное лечение заключается в удалении большей части щитовидной железы (субтотальная резекция щитовидной железы) с последующим назначением пожизненного приема гормонов щитовидной железы в случае развития послеоперационного гипотиреоза.

Лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия) заключается в приеме внутрь капсул или жидкости, которые содержат радиоактивный йод. При попадании в организм йод накапливается клетками щитовидной железы, что приводит к их гибели и замещению соединительной тканью. Как правило, устранение симптомов тиреотоксикоза происходит через несколько недель после лечения. В некоторых случаях необходимо провести повторный курс лечения тиреотоксикоза, при этом целью лечения является создание гипотиреоза – то есть подавления функции щитовидной железы. Здесь гипотиреоз будет рассматриваться как исход лечения тиреотоксикоза, а не как осложнение. После завершения успешно проведенной радиойодтерапии пациенту назначаются пожизненно препараты тироксина.

Если суммировать все вышесказанное, то каждому человеку, проживающему в нашей стране, необходимо хотя бы раз провести УЗИ щитовидной железы, определить содержание в крови ТТГ и АТ-ТПо. При наличии каких-либо изменений необходима консультация эндокринолога, чтобы назначить своевременное адекватное лечение. В «Клинике профессора Калинченко» благодаря квалифицированным эндокринологам и самому современному оборудованию можно провести полное обследование и оценку состояния щитовидной железы, а также получить необходимое лечение.

Наши специалисты, которые Вам помогут

Цены на услуги

Задайте вопрос

vkontakte

facebook

instagram